Loading...
HomeMy WebLinkAboutWaterServiceLineInspectionForm Street Name___________________________  Street with water main serving property  Water Service Line Inspection  Section 1 – General Information  Property Address: _________________________________________________________________________________  Property Owner Name: ____________________________________________________________________________  Property Owner Address (if different than Property Address): ___________________________________________  Property Owner Phone Number: ____________________________e‐mail: __________________________________  Resident or On‐Site Manager Name (if different than Property Owner):____________________________________  On‐Site Facility Manager Phone Number: _________________________e‐mail:______________________________  Section 2 – Inspection Information  Did a plumber complete this inspection?              Yes               No    Inspector Name: ___________________________Phone Number: ______________________e‐mail:_____________________  Inspector’s Plumbing License Number or City Title: ______________________________________________________________  Plumber Name: ___________________________Phone Number: _______________________e‐mail:_____________________  Plumber License Number: ________________________________________________________________________________  Inspection Date and Time: ____________________________________________________________________________  External Private‐Side Water Service Line Pipe Material (from curb stop to water meter) :    Lead               Copper          Galvanized           Polyethylene    Other (describe)__________________  Private‐Side Water Service Line Size (diameter):    5/8‐inch             ¾‐inch                  1‐inch                  1 ¼‐inch       Other (describe)_______________________  Internal Water Supply Line Pipe Material (downstream from water meter to property plumbing system):    Lead               Copper          Galvanized           Polyethylene    Other (describe)  Type of flooring material:    Concrete               Tile         Laminate           Carpeting        Other (describe)________________________  Crawlspace present?              Yes               No    Water meter located in finished area?     Yes               No         Previous work on private side service?     Yes               No       If “Yes”, please describe: _______________________    Other Inspection Notes:  ________________________________________________________________________  Section 3 – Signatures   Inspector: ____________________________________________________________________________________________       Print         Sign         Date  Property Owner or Resident  Present During Inspection: _____________________________________________________________________________                                                                             Print           Sign                                         Date    ATTACH A PHOTO OF WATER METER AND SURROUNDING AREA.